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Declaration d'adhesion
en tant que membre individuel (personne privée)

J'ai pris connaissance des statuts de la REGIO BASILIENSIS et j'entre l'association comme membre individuel soumis à cotisation.
Je m'engage à verser chaque année une contribution d'au moins CHF. 70.-.

Titre:
Nom / Prénom:
Adresse Email:
Année de naissance:
Profession:
Fonction / mandat pol.:
Contribution (min. CHF 70.-)
Adresse de notification:
Téléphone pendant la journée:
Lieu et date:
Oui, j'aimerais recevoir votre "newsletter" par E-mail (en allemand).


Action à l’occasion du jubilé
À l’occasion du 50e anniversaire de la REGIO BASILIENSIS, nous exonérons tous les nouveaux membres individuels adhérant à l’association en 2013 de la cotisation de membre pour l'année en cours! Profitez de cette opportunité et devenez membre, nous nous réjouissons de votre adhésion.


en tant que membre collectif (entreprises, organisations, collectivités, etc.)

Nous avons pris connaissance des statuts de la REGIO BASILIENSIS: notre firme/institution entre l'association comme membre collectif de soutien et soumis à cotisation.
Nous nous engageons à verser chaque année une contribution d'au moins CHF 200.-.

Firme / Instance:
A l'attention de:
Adresse Email:
Contribution (min. CHF 200.-):
Adresse:
Téléphone:
Lieu et date:
Oui, nous aimerions recevoir votre "newsletter" par E-mail (en allemand).